乙型肝炎筛查的进展

［编译］张震宇博士

在美国医学研究所的报告中，对乙型肝炎的筛查是一项重要的课题。美国医学研究所是一家非常有影响力的机构，美国政府参考其成果制定相关政策。

简介

慢性乙型肝炎在我们中国人群中是一项非常普遍和重要的疾病。据估计大约有两百万人受到慢性乙型肝炎的感染，其中大部分是亚裔美国人。在中国人群中每十个人中有一人受到乙型肝炎病毒的慢性感染。其中25% 发展成对肝脏的严重伤害，这种伤害有可能是致命性的。

慢性乙型肝炎是一个隐形杀手。许多人都毫无症状直到一切都为时已晚。检查一个人是否受到感染的有效简便手段是进行乙型肝炎病毒表面抗原（HbsAg）的血液检测。乙型肝炎病毒表面抗原检测呈阳性表明被检者遭到慢性乙肝病毒的感染，需要由通晓乙肝病毒的专科医生进行治疗。

历史

慢性乙肝病毒由诺贝尔奖金获得者巴鲁克•布伦伯格（ Baruch Blumberg）医生于1967年发现。随后不久，迅速明确了乙肝病毒同肝癌发病相关联的重要性。紧接着该病毒被发现后，布伦伯格医生发明了乙肝疫苗，并于1976年被授予诺贝尔奖。随着此安全、有效的疫苗的出现，阻止乙肝病毒的传播变得可行。诸多努力用以避免使用受到病毒污染的针头、医疗设备和血液制品成功地阻止了病毒传播。在亚洲，病毒会经由垂直传播，初期的主要手段 是对新生儿、特别是母亲乙肝病毒表面抗原（HbsAg）检测呈阳性的新生儿进行预防接种，随后进而演化成为对所有的新生儿统一开展预防接种。同预防接种相关的更多细节将在专辑的其它文章中涉及。

当今，对乙肝病毒的筛查着重于阻止其传染。筛查对乙肝患者的唯一好处是定期进行甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声波检查，及时发现早期肝癌病变，进行手术切除。患者仍有治愈的希望。

在目前，乙型肝炎病毒表面抗原( HBsAg)阳性意味着:

1. 孕母 –对新生儿进行预防接种。以后， 随着全面性统一预防接种的开展以及充足的乙肝免疫球蛋白（ HBIG）,新生儿将接受乙肝免疫球蛋白（HBIG）注射和更全面的预防接种安排。

2. 对家庭成员和统一住所的密切接触人员进行筛查。其中无免疫能力的人要接受预防接种。教授患者避免将病毒传染给他人。相关建议应当依据定期的甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声波检查。如果肝功能正常，应当告诉病患他们是乙肝病毒的健康携带者，临床上几乎无任何乙肝的症状和体征。随着乙肝流行病学的进展和各种针对乙肝病毒的有效治疗手段的出现，当今时代已经淘汰了健康携带者这一字眼。如今，我们同样可以为被感染者提供有效的治疗手段， 从而使肝硬化尤其是肝癌的预防成为可能。

在美国，由于整体发病率很低，有关乙肝病毒的教学并不充分。许多毕业生不熟悉乙肝病毒的治疗处理。大多数亚裔病人未经乙肝病毒筛查。在90年代后期和2000年之初，来自亚裔社区的倡导团体在其社区内开展乙肝病毒筛查。诸多努力来自于参与者的热情，偶发性的实施依赖于合适的志愿者以及能否成功地募集资金。因为血液检测的花费以及解释检测数据时存在的技术上的复杂性， 通常情况下检测乙型肝炎病毒表面抗原（HbsAg）和乙型肝炎病毒表面抗体（HBsAb）两项指标。筛查一般会安排在健康日社区活动中进行。检测呈阳性的病人会被建议求助于熟悉慢性肝炎治疗的医生，同时向无免疫能力的人提供预防接种。从中我们获得的经验如下：筛查之后的后续跟踪存在难度。尽管反复向受检者强调问题的重要性，但是要求受检者其后接受预防接种甚而被感染者接受医生治疗都存在一定的难度。对被感染者来说，很难找到通晓乙肝病毒治疗的医生，同时他们能够从中获得帮助的资源也非常有限。在缺乏明确指导原则的情况下，保险业者不愿意支付在医生诊所进行乙肝病毒筛查产生的费用。这种情况在2005年之后得以改善，疾病控制中心（CDC）将美国出生的儿童以及来自高风险地区的移民（发病率超过8%的地区，这涵括了大多数东南亚、东亚和撒哈拉非洲）纳入指导原则。

经过过去几年，如今我们更加了解乙肝病毒的成因，并且所有乙型肝炎病毒表面抗原（HbsAg）阳性的病人都被视为伴有相关并发症的慢性乙肝病毒感染者，同时，为病患提供安全、有效的口服抗病毒制剂。因此，更有理由支持乙肝病毒的早期筛查。

2008年新的疾病控制中心（CDC）指导原则提供了一个更有利的环境。

如今，所有出生于乙肝高发地区的人都将接受筛查，高发地区的定义为发病率高于或等于2%的地区。值得一提的是其中包括所有已经接受过预防接种的人群。

这些标准允许大多数基本医疗医生在他们的诊所内进行乙肝病毒的筛查。由于筛查是在医生的诊所内进行，相关联的医疗成为可能。除了上述即时鉴定病患的好处之外，还可以向未接受预防接种的人群和受 感染病人的家属提供咨询。适孕妇女可以从妇产科医生那里寻求帮助，妇产科医生着重于妇女本身及其子女的健康。基本医疗医生将决定是否应该向肝脏病学家磋商医疗方案。

乙型肝炎病毒的筛查除应当包含测乙型肝炎病毒表面抗原（HbsAg）和乙型肝炎病毒表面抗体（HBsAb）两项指标外，还应包括乙型肝炎核心抗体（HBsAb）. 作者认为绝大多数基本医疗医生可以处理好不复杂的乙型肝炎病人。处方常规血项检查是处理所有慢性疾病的普遍手段。随着新的抗病毒药物的出现，有关病毒抗药性的问题变得较为简单。事实上这一概念得到美国医学研究所相关报告的支持。

美国的许多基本医疗医生，甚至在亚裔和太平洋岛民人口比例最高的十个州（加利福尼亚州、纽约州、俄亥俄州、华盛顿州、佛罗里达州、夏威夷州、新泽西州、得克萨斯州、伊利诺斯州和马萨诸塞州），并未在他们的诊所里提供乙型肝炎病毒的筛查。社区筛查活动仍然扮演着重要角色，特别是针对没有健康医疗保险的贫困人群和新移民，新移民常常同基本医疗医生之间存在这样那样的障碍。这种形式的筛查的关键点在于如何同治疗相挂钩。相关机制，例如筛查活动前同受检者进行联系以及活动随后的预防接种和医生随访，必须得到正确的制定和执行。

［稿源］英文稿：马里兰州肝炎项目主任，内科主治医师李家裘